Препараты для похудения на основе GLP-1: научное руководство пластического хирурга

В последние годы в мою клинику приходит всё больше пациентов: людей, которые сильно похудели с помощью препаратов для снижения веса группы GLP-1 — в народе их называют «уколом для похудения», — но недовольны получившимся телом. Именно поэтому я подготовила эту статью. Здесь я хочу рассказать об этих препаратах прежде всего не как пластический хирург, а передавая то, что говорит наука, как есть: как они работают, кому не подходят, к какому врачу следует обратиться желающему, по какому механизму возникают их риски, и в конце — моя основная специализация: провисание кожи после похудения и планирование операции.

Проясню два момента с самого начала. Первое: эти препараты не плохие. У подходящего пациента и под правильным наблюдением они — одни из самых эффективных средств последних лет в лечении ожирения. Второе: эти препараты не конфеты. При бесконтрольном, неосознанном применении и приобретении через интернет они несут реальные риски. Моя цель — не поощрять и не пугать, а лишь снабдить вас верной информацией.

Важное замечание: я не тот врач, который назначает эти препараты; я пластический хирург. Информация здесь носит общеобразовательный характер; решения о начале, дозе и прекращении приёма — дело наблюдающего вас эндокринолога или терапевта.

Что такое препараты GLP-1 (укол для похудения) и как они работают?

Эти препараты имитируют кишечные гормоны, называемые «инкретинами». Когда вы едите, кишечник выделяет гормон под названием GLP-1. Эффект похудения возникает именно из трёх действий этого гормона.

• Сигнал сытости в мозге: в центр аппетита в гипоталамусе поступает сообщение «ты сыт»; аппетит физиологически снижается. Это не психология, а настоящий сигнал сытости на уровне рецепторов.
• Замедление желудка: желудок отправляет съеденное в кишечник медленнее; вы дольше чувствуете сытость. Запомните этот механизм — он источник и побочных эффектов, и хирургического риска.
• Регуляция обмена сахара: при повышении уровня сахара в крови стимулирует выброс инсулина из поджелудочной железы. Это основная причина применения при диабете.

Действующие вещества различаются: семаглутид и лираглутид работают только через GLP-1; тирзепатид же двойного действия — помимо GLP-1 он активирует и второй инкретиновый гормон под названием GIP, и в исследованиях это двойное действие даёт более выраженное снижение веса. Короче говоря, это не «жиросжигающие» препараты; это препараты, которые побуждают вас меньше есть и дольше оставаться сытым. Похудение — результат снижения потребления калорий.

Кому нельзя их применять? (Абсолютные противопоказания)

Это самый пропускаемый и самый важный раздел. Перечисленные ниже ситуации относятся не к «будьте осторожны», а к «не применяйте».

• Наличие в анамнезе медуллярного рака щитовидной железы (личного или семейного) и генетический синдром МЭН 2. В исследованиях на грызунах эти препараты вызывали дозо- и времязависимое увеличение опухолей C-клеток щитовидной железы. Применимо ли это к человеку, окончательно не доказано — поскольку в нормальной щитовидной железе человека этого рецептора нет, — но до прояснения данных из осторожности это установлено как абсолютное противопоказание.
• Беременность и планирование беременности. Препарат противопоказан при беременности; кроме того, быстрое похудение и низкокалорийное состояние не подходят для беременности. Если вы планируете беременность, заранее обсудите с врачом сроки отмены.
• Панкреатит (воспаление поджелудочной железы) в анамнезе. Таким людям, как правило, не рекомендуется.
• Аллергия на препарат или его компоненты.

Есть и группа «не строго запрещено, но этот препарат не для вас»: люди без проблем с весом, с нормальным весом, которые просто хотят сбросить пару килограммов. Для человека с индексом массы тела в пределах нормы применять эти препараты в косметических целях — это и вне показаний, и напрасное принятие рисков, таких как потеря мышц. Это медицинское лечение, а не аксессуар для внешности.

Так кому же можно их применять? (Показания)

Научный критерий ясен. Эти препараты одобрены для контроля веса у следующих людей:

• Люди с индексом массы тела (ИМТ) 30 и выше.
• Люди с ИМТ от 27 до 30, у которых также есть хотя бы одно сопутствующее заболевание, связанное с весом (например, повышенное давление, диабет 2 типа, апноэ сна или высокий холестерин).

Если вы не знаете свой ИМТ, расчёт прост: разделите свой вес на квадрат роста в метрах. Но говорю я это не для того, чтобы вы, сделав расчёт в одиночку, решили принимать препарат, а чтобы оценить это с врачом.

К какому врачу и как обращаться желающему?

Если из этой статьи вам запомнится лишь одно, пусть это будет этот раздел.

Правильный адрес: эндокринолог или терапевт, имеющий опыт в этой области. Идеальны центры с клиникой ожирения. У кого не следует его брать: интернет, соцсети, «знакомый», салон красоты или кто-либо, кто вас никогда не осматривал. Этот препарат — лечение, требующее осмотра, анализов и наблюдения.

Перед началом ваш врач должен оценить: ваш личный и семейный анамнез рака щитовидной железы, анамнез панкреатита, состояние желчного пузыря, вероятность беременности, другие принимаемые вами препараты и есть ли у вас реальное показание.

Почему дозу повышают медленно?

Это очень важный момент безопасности. Препарат начинают с самой низкой дозы и повышают постепенно, через определённые интервалы. Достижение целевой дозы может занять несколько месяцев.

Почему так медленно? Потому что этот препарат, замедляющий желудок, при быстром повышении дозы может вызвать сильную тошноту, рвоту и состояния, напоминающие паралич желудка. В литературе описаны серьёзные гастропарезы (остановка движений желудка) у пациентов, которые пропускали схему и быстро повышали дозу. Повышать дозу самостоятельно, чтобы «похудеть быстрее», — одна из самых опасных ошибок. Схема титрования — не бюрократия, а механизм безопасности. К тому же не всем нужно достигать самой высокой дозы; для пациента, не переносящего целевую дозу, вариант — остаться на более низкой поддерживающей дозе.

Риски и побочные эффекты — с их механизмами

Расскажу о рисках вместе с тем, почему они возникают. Моя цель — не пугать, а информировать; ведь управлять можно лишь тем риском, о котором знаешь. Большинство из них управляемы.

Пищеварительная система (наиболее часто): тошнота, рвота, диарея, запор. Причина в том, что препарат замедляет желудок и меняет пищеварение. Обычно это лёгкие проявления, которые уменьшаются по мере привыкания; одна из целей медленного повышения дозы — свести их к минимуму.

Гастропарез (паралич желудка): чрезмерное замедление опорожнения желудка; может приводить к сильной, стойкой тошноте и рвоте. Риск возрастает особенно при быстром повышении дозы.

Проблемы с желчным пузырём: само быстрое похудение усиливает образование желчных камней. Механизм таков: большая часть холестерина организма хранится в жировой ткани; при быстром похудении этот холестерин высвобождается и поступает в желчь, желчь перенасыщается холестерином и кристаллизуется в камни. Вдобавок препарат замедляет сокращение желчного пузыря — когда пузырь опорожняется не полностью, желчь застаивается и образование камней становится ещё легче. То есть два механизма накладываются друг на друга.

Острый панкреатит: редко, но серьёзно. Здесь есть важное различие; панкреатит может возникать двумя разными путями. Первый путь (связанный с желчными камнями, вероятно самый частый): если образовавшийся камень смещается и закупоривает устье, где желчный проток соединяется с панкреатическим, поджелудочная железа не может выделить свой фермент и начинает переваривать сама себя. Второй путь (гипотеза прямого действия): рецепторы GLP-1 есть и в протоковых клетках поджелудочной железы; предполагается, что эта стимуляция может напрямую вызвать панкреатит. Честно говоря, это прямое действие не доказано окончательно — крупные исследования не показали значимого роста панкреатических событий по сравнению с плацебо. У нас есть сигнал (сообщения о случаях), но нет твёрдой причинно-следственной связи. В любом случае сильная боль в животе, отдающая в спину, требует срочной оценки; именно поэтому препарат не рекомендуется людям с панкреатитом в анамнезе.

Почки: потеря жидкости при сильной рвоте и диарее может вызвать острое повреждение почек — то есть побочный эффект побочного эффекта. Важны обильное питьё и наблюдение за симптомами.

Глаз (тема, о которой очень много неверного): есть две отдельные вещи. Первая — ухудшение диабетической ретинопатии; это наблюдается в основном у пациентов, уже имеющих диабет и поражение глаз, и вероятная причина — не прямой вред для глаза, а быстрое снижение сахара в крови (то же бывает при интенсивной инсулинотерапии). То есть у человека без диабета, который просто худеет, такая картина не ожидается. Вторая — проблема зрительного нерва под названием NAION; это более новый и действительно спорный сигнал — одни исследования нашли повышение риска, другие нет, абсолютный риск очень низок, а причинность не доказана. Правильно так: при любом изменении зрения обратитесь к офтальмологу.

Анестезиологический риск (напрямую касается моей области): поскольку желудок замедлен, пища может оставаться в нём даже при соблюдении обычного предоперационного голодания. Под общим наркозом это означает риск попадания содержимого желудка в лёгкие, то есть аспирацию. К этой теме я скоро вернусь.

Потеря мышц и «лицо худеющего»

Когда тело худеет, оно теряет не только жир; вы теряете и часть мышц. Так происходит при любом похудении. Но с этими препаратами есть важное наблюдение: в крупном исследовании, приведшем к одобрению семаглутида, около 40% потерянного веса оказалось тощей массой — то есть в основном мышцами. При обычном ограничении калорий эта доля около 25%. То есть темп потери мышц может быть выше.

Честно говоря, вопрос в литературе всё ещё обсуждается: в некоторых более новых исследованиях потеря идёт в основном за счёт жира, а функция мышц — даже сила хвата — сохраняется. Так что говорить «он точно растопит ваши мышцы» было бы неверно. Но риск реален и предотвратим.

Коротко коснусь вида, который мы называем «лицом худеющего» (подробно разберу это в отдельной статье). Это не загадочный побочный эффект: при быстром похудении жировые пакеты лица — ткани, придающие щекам молодость и полноту, — быстро тают, и кожа не поспевает за этой потерей объёма. Результат — впалые щёки, провисание и вид старше своего возраста. То же уравнение действует и для тела: опадание груди, избыток кожи на животе и руках. Объём ушёл быстро, оболочка не сумела подтянуться.

Доказательные способы сохранить мышцы и внешний вид

Полностью предотвратить потерю мышц и избыточное провисание нельзя, но их можно существенно уменьшить. Три вещи, на которые указывает литература:

1. Достаточно белка. Основа сохранения мышечной массы. Это трудно при подавленном аппетите, поэтому нужно сознательно делать его приоритетом; лучше всего планировать это с помощью диетолога.
2. Силовые упражнения. Вмешательство с самой сильной доказательной базой. Силовые или резистивные тренировки несколько дней в неделю сохраняют тощую ткань. Ходьба полезна, но сама по себе для сохранения мышц недостаточна.
3. Контроль темпа потери. Слишком быстрое похудение нагружает и мышцы, и кожу. Установите разумную, постепенную цель с врачом, ведущим ваше лечение.

Эти три вещи и сохраняют ваше здоровье, и улучшают результат, если позже вы задумаетесь об операции.

Встречаются ли эти риски и при бариатрической операции?

Часто задаваемый вопрос. Понять различие — значит понять источник риска: некоторые риски связаны с самим быстрым и большим похудением — они возникают, каким бы способом вы ни худели. Другие специфичны для препарата и при операции не наблюдаются.

Общее для обоих методов: желчные камни (частота в первый год после бариатрической операции довольно высока; механизм точно такой же, поэтому в хирургии часто дают защитный препарат), панкреатит на фоне желчных камней, потеря мышц и провисание. По сути, «контурная пластика тела после похудения» — это целая хирургическая область, и значительная часть моих пациентов — люди, перенёсшие бариатрическую операцию. То есть провисание не специфично для укола; оно зависит от темпа и объёма.

Специфичное для препарата и не встречающееся при операции: паралич желудка (гастропарез), гипотеза прямого действия на поджелудочную железу, сигнал по C-клеткам щитовидной железы, влияние на глаза и связанные с инъекцией пищеварительные побочные эффекты.

Хирургия после похудения: сроки и безопасность анестезии

Теперь моя основная область. Вы похудели, появилось провисание, и вы хотите его исправить. Есть два ключевых правила.

Первое правило — сроки: не оперируйтесь до стабилизации веса. После достижения целевого веса я прошу, чтобы вес оставался стабильным не менее трёх–шести месяцев. Потому что результат абдоминопластики или контурной операции, сделанной, пока вы ещё худеете, испортится сброшенным впоследствии весом. Порядок: сначала целевой вес, затем стабилизация, и операция в последнюю очередь.

Второе правило — безопасность анестезии (жизненно важно): если вы применяете эти препараты, обязательно скажите об этом хирургу и анестезиологу перед операцией. Поскольку препарат замедляет желудок, его содержимое может оставаться даже натощак; под общим наркозом это означает риск аспирации. Современные международные рекомендации советуют решение для каждого пациента отдельно, а не единый шаблон: оцениваются тип препарата, доза, длительность приёма и ваши побочные эффекты. На практике существуют разные протоколы — приостановка еженедельных инъекций за некоторое время до операции, жидкая диета перед операцией или оценка желудка анестезиологической бригадой с помощью УЗИ. Что подходит именно вам, хирург и анестезиолог решают вместе.

Ваша ответственность одна и проста: расскажите обо всём, что принимаете — укол, таблетку, добавку. Анестезиологическая бригада может справиться только с тем риском, о котором знает.

Возвращение к препарату после операции: в период восстановления организму нужны белок и энергия; заживление раны — серьёзная метаболическая работа. Проходить этот период на препарате, подавляющем аппетит, может неблагоприятно повлиять на заживление. Когда возвращаться, следует согласовать между вашим хирургом и врачом, назначающим препарат.

Итог

• Эти препараты имитируют инкретиновые гормоны, снижая аппетит и замедляя желудок. Они не сжигают жир; они заставляют меньше есть.
• Их не применяют у людей с медуллярным раком щитовидной железы/МЭН 2 в анамнезе, при беременности или с панкреатитом в анамнезе. Они не для людей с нормальным весом.
• Если их применять, то под наблюдением эндокринолога или опытного терапевта, с осмотром и анализами, с медленным повышением дозы — а не из интернета или салона красоты.
• Риски реальны, но большинство управляемы: проблемы пищеварения, гастропарез, желчные камни, панкреатит (один путь — через камни — достоверен, другой — прямое действие — спорен), почки, потеря мышц, анестезиологический риск. Что до глаз, это преувеличивают.
• Некоторые из них — желчные камни, связанный с ними панкреатит, потеря мышц, провисание — встречаются и при бариатрической операции, потому что их вызывает само быстрое похудение.
• Чтобы сохранить мышцы и внешний вид: белок, силовые упражнения, контролируемый темп похудения.
• Если вы думаете об операции, сначала стабилизируйте вес и обязательно сообщите хирургической бригаде, что применяете препарат.

Часто задаваемые вопросы

Сжигает ли укол для похудения жир?

Нет. Эти препараты не сжигают жир; снижая аппетит и замедляя желудок, они заставляют меньше есть и дольше оставаться сытым. Похудение — результат снижения потребления калорий.

Кому нельзя применять укол для похудения?

Людям с личным или семейным анамнезом медуллярного рака щитовидной железы или синдрома МЭН 2, беременным и планирующим беременность, людям с панкреатитом в анамнезе и с аллергией на препарат применять его нельзя. Он также не подходит людям с нормальным весом, желающим лишь сбросить пару килограммов. Решение принимает наблюдающий вас врач.

Можно ли делать операцию во время приёма препарата?

Можно, но вы обязательно должны сказать хирургу и анестезиологу, что применяете его. Поскольку препарат замедляет желудок, содержимое может оставаться даже натощак; под общим наркозом это означает риск аспирации. Какая нужна подготовка перед операцией, решает ваша бригада.

Когда делать операцию после похудения?

Операция не рекомендуется до стабилизации веса. После достижения целевого веса ожидается, что он останется стабильным не менее трёх–шести месяцев; потому что результат контурной операции, сделанной, пока вы ещё худеете, может впоследствии испортиться.

Как уменьшить потерю мышц и провисание?

Больше всего помогают три вещи: получать достаточно белка, несколько дней в неделю делать силовые (с отягощением) упражнения и держать темп похудения под контролем с врачом. Это и сохраняет здоровье, и улучшает результат, если позже понадобится операция.

Встречаются ли эти риски и при бариатрической операции?

Некоторые — да: желчные камни, связанный с ними панкреатит, потеря мышц и провисание встречаются при обоих методах, потому что их вызывает само быстрое похудение. А вот паралич желудка, эффекты препарата через рецепторы и связанные с инъекцией побочные эффекты специфичны для препарата.

Об авторе

Op. Dr. Yasemin Aydınlı — выпускница англоязычного медицинского факультета Университета Хаджеттепе, ординатуру прошла в Университете Анкары. Член TPRECD и ISAPS, работает в области эстетической и реконструктивной хирургии в Стамбуле.

Этот материал предназначен только для общего сведения и не заменяет медицинскую консультацию. Я не тот врач, который назначает эти препараты; решения о начале, дозе и прекращении принимайте с наблюдающим вас врачом. Каждый человек индивидуален; пригодность и ход процесса можно определить только при личном осмотре и консультации.

Op. Dr. Yasemin Aydınlı

Пластический, реконструктивный и эстетический хирург

Предлагает индивидуальные эстетические решения с приоритетом на естественность и баланс.